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政策法规

居民医保政策解答

作者:本站     发布时间:2023-07-04     浏览:6098次


1、参保缴费政策

2、门诊报销政策

3、住院报销政策

4、大病保险报销政策

5、城乡医疗救助政策

6、意外伤害政策

7、慢性病申请及查询流程

8、慢性病政策

9、异地就医备案操作流程

10、多疗程住院政策




    1、参保缴费政策

1-1 城乡居民基本医疗保险什么时候开始参保缴费?

答:每年的9月1日至12月31日缴费(外出务工人员可延长至次年2月底),享受期为次年1月1日至12月31日。下列群体在集中缴费期结束后可补参保:(1)新生儿;(2)连续缴纳2年职工基本医保的中断缴费人员;(3)退出现役的军人及随军未就业配偶;(4)动态新增加的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象;(5)刑满释放人员。


1-2  城乡居民基本医疗保险费要缴多少钱?

答:城乡居民基本医保实行“个人缴费+政府补助”相结合,每年根据上级筹资文件调整缴费标准。2023年城乡居民医保参保缴费标准为990元,其中:个人缴纳350元,财政补助640元。


1-3  购买了商业医疗保险,还需要参加居民医保吗?

答:需要参加。城乡居民医疗保险是我国基本医疗保障制度,筹资水平低,待遇保障高,原则要求“应保尽保”。


1-4  新生儿参保需要注意哪些事项?

答:新生儿实行“落地”参保政策。新生儿自出生之日起90日内,由监护人通过安徽医保公共服务平台中“城乡居民参保缴费”模块,使用新生儿的真实姓名和身份证号码登记参保,自出生之日起享受居民医保待遇。


1-5  2023年困难群体参加城乡居民医保资助政策是如何规定的?

答:特困人员给予350元/人·年全额资助。低保对象资助标准为300元/人·年,个人缴费50元/人·年。返贫致贫人口资助标准为250元/人·年,个人缴费100元/人·年。防止返贫监测对象资助标准为175元/人·年,个人缴费175元/人·年。孤儿、事实无人抚养儿童资助标准为350元/人·年,个人不缴费。以上人员有多重身份的按照就高原则给予资助。


1-6  参保缴费渠道有哪些?

答:参保缴费实行线上操作,您可以通过“安庆医保”“安庆税务”微信公众号、支付宝、皖事通等渠道缴费,在缴费页面选择“2023年度居民参保缴费”,输入姓名和身份证号码即可办理参保缴费。参保人线上缴费成功的,在“城乡居民参保缴费查询”模块即可查询已经参保缴费的“缴费记录”,下载电子缴费票据。


1-7  如何用职工个人账户为家庭成员缴纳居民医保费?

答:参保职工直接在皖事通搜索栏中输入“安徽医保公共服务”,点击“个人账户共济绑定”模块,绑定家庭成员(配偶、父母、子女)后, 可为其代缴城乡居民参保费用。


2、门诊报销政策

2-1  普通门诊:参保人员在县域内乡、村两级定点医疗机构普通门诊发生的门诊政策范围内医药费用报销比例为50%,年度起付线40元,2023年度报销限额为150元。


2-2、“两病”门诊:高血压、糖尿病“两病”门诊待遇享受人员,在乡镇卫生院和村卫生室发生的门诊政策范围内药品费用由医保基金按50%比例报销,全年累计不超过150元;7月份以后纳入的,当年最高支付限额按75元执行。


2-3、慢特病门诊:参保人员患有医保规定的慢性病或特殊病(简称慢特病)的,经医疗专家鉴定后可以享受相关病种的政策范围内门诊医药费用报销待遇。


2-4、大额普通门诊:非慢特病参保人员在二级及以上定点医疗机构普通门诊治疗发生的政策范围内医药费用,全年累计超过3000元以上部分,按40%比例报销,全年累计最高支付限额为5000元。


2-5、门诊血液透析:安庆市内具备门诊血液透析执业资质且实现医保费用即时结报的门诊慢特病定点医疗机构执行门诊血液透析按病种付费,居民定额标准从之前的500元调整为420元,医保支付比例为90%,患者支付比例为10%。参保患者不受定额标准限制,按照实际医疗费用乘以个人支付比例承担个人费用,该政策自2023年2月1日起实施。市域外就诊透析的患者执行特慢病报销待遇。

门诊血液透析保障政策是指已通过基本医保慢性肾衰竭(尿毒症期)门诊慢特病认定的参保人员,在安庆市内具备门诊血液透析执业资质且实现医保费用即时结报的门诊慢特病定点医疗机构,发生的门诊血液透析(不含腹膜透析、血液滤过、灌流等)费用实行按病种付费,即:医保基金按照定额标准×医保基金支付比例与定点医疗机构结算;参保患者不受定额标准限制,按照实际医疗费用×个人支付比例承担个人费用。该种结算方式有利于促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药,从而减轻参保患者医疗费用负担。具体标准如下:



2-6、特殊门诊。符合安徽省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》(皖残联(2009) 4号)规定的残疾人,凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%(不设起付线),单次报销限额调整为:每具大腿假肢1700元,每具小腿假肢800元,每只助听器3500元(7岁以下儿童)。


2-7、罕见病门诊:参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者,在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊,其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围,不设起付线,按65%的比例报销,年度累计报销限额为2万元。患者凭门诊病历、处方和发票,回参保地经办机构办理报销。


3、住院报销政策

参保人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内医药费用享受报销待遇,不同级别医疗机构住院起付线、报销比例均不相同,级别越低的医疗机构起付线越低,报销比例越高。


分娩住院执行定额补助政策,顺产及剖宫产均为800元。有严重并发症或合并症住院的按普通住院政策执行,不再享受定额补助。

什么是起付线:俗称门槛费。起付线以上的部分按规定报销,起付线以下的费用由参保人自行承担。

异地长期居住人员医保待遇:在备案地就医结算时,基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策执行我市规定的本地就医时的标准。异地长期居住人员备案有效期内需回我市就医的,可以在我市享受医保结算服务,仍执行我市规定的本地就医时的标准。异地长期居住人员符合转外就医规定的,执行我市转诊待遇政策。


4、大病保险报销政策

大病保险覆盖全体城乡居民基本医保参保人员。一个年度内参保居民住院和特殊病门诊累计医药费用经基本医保报销后,个人自付合规费用超过大病保险起付线以上部分可以享受第二重保障,即大病保险待遇。其中,对特困人员、低保对象以及返贫致贫人口大病保险政策还实行倾斜支付,主要是起付线减半执行,支付比例提高5个百分点,取消封顶线。

大病保险待遇标准

人员类别

大病保险
起付线

大病保险
封顶线

大病保险起付线以上分段支付比例

5万元以内段

5-10万元段

10-20万元段

20万元以上段

普通居民

2万元

省内:30万元
省外:20万元

60%

65%

75%

80%

特困人员、
低保对象、
返贫致贫人口

1万元

65%

70%

80%

85%


备注:大病保险封顶线不叠加计算。一个保险年度内,大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用,又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构封顶线政策。

5、城乡医疗救助政策

医疗救助主要针对的是特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者,这部分群体在本县定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的门诊慢特病和住院治疗的合规医疗费用,经过基本医保、大病保险等报销后的个人自付部分按照政策规定给予救助。同时,对规范转诊且在省域内就医的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口、低保边缘家庭成员等救助对象,如果经过三重制度保障后,个人负担仍然很重的,还可以享受倾斜救助待遇。

医疗救助标准

人员类别

救助标准

起付线

救助比例

救助年度限额

倾斜救助:对规范转诊且在省域内就医的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口、低保边缘家庭成员,经三重保障制度支付后政策范围内个人自付超过1万元以上的部分按50%比例再次救助,二次救助年度救助限额2万元。

特困人员

0

90%

5万元

低保对象

0

75%

5万元

返贫致贫人口

1500元

70%

5万元

低保边缘家庭成员

3000元

60%

5万元

防止返贫监测对象

3000元

60%

5万元

因病致贫重病患者

20000元

50%

3万元

温馨提醒:需要前往异地就医的参保居民,请按规定办理转诊手续。


6、意外伤害政策

6-1、参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入医疗保险基金支付范围:①明确无他方责任的意外伤害;②无法确定他方责任的意外伤害;③明确有他方责任的意外伤害,经司法、仲裁等部门认定参保人应承担责任的部分;④经政府相关部门出具情节说明因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的。

6-2、参保人发生的意外伤害有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围:①有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;②实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、寻衅滋事等违法犯罪行为所致的; ③应当由第三人负担的;④应当从工伤保险基金中支付的;⑤应当由公共卫生负担的;⑥在境外就医的。

6-3、参保人有下列情形的,申请意外伤害报销时,应提供以下材料:①参保人承担全部或部分责任的,需提供交通安全管理部门责任认定书、人民法院判决书、裁定书原件;②认定第三方责任人不支付或不能全部支付的,需提供司法机关出具的相关材料。

6-4、参保人发生意外伤害,自事故发生之日起 1 年内未提出待遇支付申请的,医疗保障经办机构不再受理。因案件诉讼等不可抗力致使申请延迟的,能提供有关部门证明的除外。



7、慢性病申请及查询流程

参保人员患有我市居民保险政策规定的慢性病病种的,均可申请认定并享受医保待遇。参保人员可关注“安庆医保”微信公众号登录网上办事大厅或登陆“安徽医保公共服务平台”,在线申请办理,也可以前往政务中心医保服务窗口医疗机构医保服务站协助申请。

【微信公众号】操作流程:

【皖事通】操作流程:

8、慢性病政策

8-1.什么是慢特病门诊?

答:慢特病门诊是慢性病门诊和特殊病门诊的简称,是医保部门为减轻部分患有慢性疾病和特殊疾病且需要长期门诊治疗的参保人员的经济负担而实行的一项保障政策。目前我市门诊慢特病病种共有87种(按病种编码统计),执行全省统一的病种认定标准。参保人员患有这些疾病中的任意一种可随时提交资料进行申请,经医保部门组织的医疗专家审核认定通过后,可以享受相应的慢特病门诊保障待遇。



8-2.如果申请通过了两个或三个或者更多的慢特病病种,年度支付限额是多少?

答:同时认定有两种慢特病的参保人员,报销限额在最高病种限额基础上增加1500元,患三种及以上慢特病的,再增加1000元。比如,参保人员认定通过了系统性红斑狼疮(10000元)、高血压(800元)、冠心病(2000元)、帕金森病(8000元)等4个慢特病病种,其慢特病门诊年度最高可报销10000元+1500元+1000元=12500元。


8-3.慢特病门诊报销有起付线吗?

答:有的。安庆居民医保慢特病门诊报销有起付线,当年度内发生的政策范围内费用累计达到起付线以上部分才可以按规定比例报销。安庆居民医保慢性病门诊年度起付线为400元;特殊病年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线,最高不超过700元;同时患有慢性病与特殊病的,年度内计一次起付线,最低不少于400元,最高不超过700元。


8-4、慢性病病种有哪些?

【普通慢性病】:高血压、高血压伴并发症、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、血友病、恶性肿瘤门诊治疗、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病(老年痴呆)、青光眼、骨髓增生性疾病、先天性免疫蛋白缺乏症、脑瘫、普拉德威利综合征、帕金森病、尼曼匹克病、生长激素缺乏症、ANCA 相关血管炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、中重度银屑病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎(非 1b 型)、慢性丙型肝炎(1b 型)、耐药性结核病、重度特应性皮炎、肾病综合征、慢性肾脏病。


【特殊慢性病】:心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、肝豆状核变性、精神障碍、肝硬化、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、肢端肥大症、黄斑性眼病、肺动脉高压、再生障碍性贫血、血友病重型、白血病、恶性肿瘤(放化疗、靶向治疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后抗排异治疗、肾移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、造血干细胞移植抗排异治疗、多发性硬化、特发性肺纤维化、法布雷病、亨廷顿舞蹈症视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症(肯尼迪病)、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。


2023年7月1日起新增脊髓性肌萎缩症(11.2w)、β-地中海贫血(10w)、严重性春季角结膜炎(0.18w)、慢性荨麻疹(普通型0.18w/难治型2.4W)。

中枢神经系统肿瘤(脑胶质瘤、髓母细胞瘤、颅咽管瘤、室管膜肿瘤)、恶性生殖细胞瘤、头颈胸部肿瘤(鼻咽癌、甲状腺癌、胸膜肺母细胞瘤)、神经纤维瘤病、朗格罕细胞组织细胞增生症、慢性活动性EB病毒感染、免疫性溶血性贫血等12个病种纳入儿童血液病恶性肿瘤申请范围。


9、异地就医备案操作流程

关注“安庆医保”微信公众号或登录皖事通APP,进入“安徽省医保公共服务平台”,点击“异地就医备案”,填写相关信息并按提示上传资料即可办理。

查询办理进程可通过“安庆医保”微信公众号或皖事通APP进入“安徽医保公共服务平台”点击“异地就医备案”,点击“异地就医备案代办查询”即可查询申请状态。

也可以到当地级甲等及以上医保协议医疗机构办理“转诊转院”。


10、多疗程住院政策

白血病、恶性肿瘤(放化疗、靶向治疗、免疫治疗)、脑瘫康复、慢性肾衰竭(尿毒症期)、精神障碍(重性)5类特殊慢性病住院治疗按“多疗程住院”待遇政策执行。参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的患者,同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的,只收取年度内首次住院起付线。


                                 
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